ヒューマンエラー（人為ミス）に対する「なぜなぜ分析」を実施する場合、
どうしても個人的な話（心理面）や言い訳が出てきてしまうが、これを回避する
コツのようなものをまとめました。

１．まず、作業を細かく分解する。
　　作業手順を明確にしてから分析する。(できれば動作単位まで細かく分解する。)
　「管理者」「監督者」「作業者」の三者の観点で、「指示･判断・情報・伝達手段の流れ」の
　　何処が問題かを考える。

２．まず問題事象について、(1)「やらなかった」のか、(2)「間違えた」のか、
　　どちらなのかを見極める。
　　どちらなのかによって、展開が大きく変わる。以下にその例を示す。
　　問題事象：この製品は、海外へ出荷する時、製品をナイロン袋に入れてからダンボール梱包
　　　　　　　するが、中国へ出荷する製品が標準梱包で出荷された。
　　　　　　（輸出梱包されずに国内梱包で出荷された。）

　(1)「やらなかった」の展開例
　

　(2)「間違えた」の展開例
　

　注）上記の展開例は、考えられる例をできるだけ挙げてある。実際の分析では事実に基づいて、
　　　不要な要因をストップし、発生原因を絞っていけばよい。

３．問題事象について、「やらなかった」のか「間違えた」のかを見極めた後、
　　次のどの段階のミスなのかを掘り下げる。
　

４．個人的な話（心理面）や言い訳は基本的に避ける。「言い訳の先に改善なし！」
　　　「ボーっとしていたから」、「初めて見たから」、「忙しかったから」などはダメ！

５．人為ミスの矛（ほこ）先の例
　　　「紛らわしかったから」、「しづらかったから」、たとえば「やりづらい」、
　　　「見づらい」、「理解しづらい」、「判断しづらい」、「聞きづらい」
　　　「作業中にしょっちゅうじゃまが入るから」、「集中している時に話しかけられるから」、
　　　「役割分担が明確でなかったから」

６．再発防止策の方向性。
　　　対策はもちろん「発生防止策」に導く必要がある。「ポカよけ」、「機械チェック」、
　　「間違いの見える化」などになると思うが、「作業環境の改善」の場合もある。
　　　とにかく、「発生防止」と「間違いに気付ける」仕組みが必要。
　　注）「チェックリスト作成」や「教育する」「注意する」などでは、ヒューマンエラーの
　　　　発生を「ゼロ」にすることはできない。